訪問看護がもっと使いやすくなる知識｜医療保険で利用する訪問看護

こんばんは、あすぴです。

訪問看護ステーションを利用する際に使用する保険は、医療保険と介護保険があります。
この2つの保険は自由に選べるわけではありません。
医療保険と介護保険は、年齢や疾患、訪問看護の指示書の種類により分別されています。
医療保険と介護保険の選択はこちらの記事を参考にしてください。

今回は医療保険を使用しての訪問看護について、詳しく解説していきたいと思います。
この記事を見ていただければ、医療保険での訪問看護についてマスターすることができます。
訪問看護従事者だけでなく、ケアマネジャーや退院支援相談員、在宅医療に関わる方の参考になれば幸いです。

訪問看護を医療保険で利用する場合とは

訪問看護を医療保険で利用する場合には、いくつか条件があります。
以下に当てはまる場合には、医療保険での訪問看護を行うことになっています。

※１６特定疾病、厚生労働大臣が定める１９疾病および１の状態（別表７）については、こちらの記事に詳しく記載しています。
※特別訪問看護指示書、精神科訪問看護指示書については、こちらの記事に詳しく記載しています。

医療保険での訪問看護は週に何回利用できる？

医療保険での訪問看護は、基本的には週に3回まで、1日1回までの利用ができます。
医療保険の場合、訪問時間は30分〜90分とされています。

しかし、以下のような条件に当てはまる場合には、週に７日間の訪問が可能になります。
また、1日に3回目の訪問まで算定ができます。

別表７の内容はこのようになっています。
別表７は介護保険を持っていても医療保険が優先される疾病でしたね。

別表８の状態はこのようになっています。
これは、訪問看護事業所が算定する「特別管理加算」の算定要件にも該当する項目です。
『２．以下のいずれかを受けている状態にある者』については、指示書を交付する医療機関が管理加算を算定していて、在宅でも訪問看護師による指導管理が必要な場合に該当します。
医療機関へ確認が必要です。

このように、医療保険での訪問を行うご利用者様の中で、別表７、８に該当する、または特別訪問看護指示書が交付されている場合には、訪問の回数制限が解除されます。
この条件の当てはまるご利用者様は週3回、1日1回の看護の提供では支援内容が不足する可能性があるということです。
一つ一つの項目を見ていくと、医療依存度の高い疾病や状態が多いですね。

医療保険での訪問看護は何ステーションが支援できる？

医療保険での訪問看護では、基本的には１つのステーションのみ支援が可能です。

しかし、週に3日以上の訪問が計画されている場合には、２ステーションまで支援が可能になります。
さらに、週に7日以上の訪問が計画されている場合には、３ステーションまで支援が可能になります。

１日に算定できるステーションは１ヶ所が原則です。
ただし、Aステーションが予定訪問を行った日にBステーションが緊急訪問を行った場合には、Aステーションは通常通りの算定を行い、Bステーションは緊急時訪問看護加算のみ算定可能です。

複数のステーションが介入する場合には、同じ内容で宛先のそれぞれのステーションになっている訪問看護指示書が必要となります。
指示書を出す主治医は、１ステーションでの介入する場合も、３ステーションが介入する場合にも、必ず１人です。
1人のご利用者様に複数の訪問看護ステーションが介入する場合、Aステーションは◯◯病院から指示書をもらい、Bステーションは⬜︎⬜︎病院から指示書をもらう、というのはNGです。

また、複数のステーションが介入する場合には、それぞれのステーションで算定できる加算と、どちらか１ヶ所のステーションでのみ算定できる加算があります。
加算の詳しい内容をこちらの記事にまとめていますので、併せてご覧ください。

医療保険での訪問看護の利用料金

医療保険での訪問看護は、実際いくらかかるものだかご存知ですか？
現場に立つ訪問看護師も、料金については知らない、という方もいるようです。
自分たちが提供する1回の訪問にいくら料金が発生するか知っておくことも大切です。

医療保険の自己負担割合に応じて、１〜３割の自己負担額が発生します。
今回は、基本的な自宅療養をされているご利用者様への訪問看護を行う場合の料金設定を見てみます。
１円単位は四捨五入して請求します。

医療保険での訪問看護の基本料金は、基本療養費Iと管理療養費を合計した金額です。
また、基本療養費、管理療養費それぞれで訪問日数により金額が異なります。
これが非常にややこしいんです。
でも必ず理解できますよ。

では、１割負担のご利用者様の利用料金をシミレーションしてみましょう。

月の初日の利用料金は、基本療養費と管理療養費の合計、12.990円です。
そのうちの１割をご利用者様が負担し、残りの９割はお持ちになっている医療保険の保険者が負担します。
上記の表の通り、基本療養費と管理療養費を合計すると、1.300円がご利用者様の自己負担になります。
基本療養費と管理療養費は１日１回の算定が上限です。

では、2日以降はどうなるでしょうか。

管理療養費が2日目以降の欄になり、１割負担のご利用者様の利用料金は、合計して860円です。
管理療養費は2日目以降は同月の間は3.000円です。
しかし、翌月にはまた月の初日の料金が発生しますので、ご利用者様への説明は十分に行ってください。

では、週に３回以上の訪問を行う場合の料金を見ていきましょう。

週３日目までは基本療養費が5.550円でしたが、週4日目からは6.550円に変わります。
そのため、１割負担のご利用者様の利用料金は960円になります。

ここまで大丈夫でしたか？
一覧にしたものを載せておきますので、確認してみてください。

ちなみに、もっとややこしいこともご紹介しておきますね。
たまに基本療養費は週4日以降で管理療養費は月の初日というパターンが発生することがあります。
基本的に１週間は日曜日起算で数えます。
そのため、次のような場合には管理療養費は6,550円で管理療養費は7.440円になります。
もちろんこれは、週３回の制限が外れている場合にのみ発生することです！

基本療養費Ⅰを主に説明してきましたが、ⅡとⅢもあります。
同一建物居住者に対する訪問看護を行った場合には、基本療養費Ⅱで算定します。
また、入院中の外泊時に訪問看護を行う場合には基本療養費Ⅲで算定します。

また、管理療養費には、機能強化型Ⅰ〜Ⅲというステーションのレベルの分類によって料金の差があります。
訪問看護ステーションとしての経験値が増えると、機能強化型ステーションの申請をすることができます。
経験値を積んだステーションは従来型のステーションよりも月の初日の管理療養費が高くなります。

ここまで、訪問看護の医療保険の料金について説明してきました。
この基本料金に加算が加わります。
思ったより高くないですか？
自分が提供するサービスがその金額に見合うものなのか、わたしは振り返るように心がけています。

なお、2020年4月の改定で、理学療法士等の訪問における基本療養費は、週4日以上でも5,550円一律になっています。

医療保険の訪問看護加算

医療保険での訪問看護には、このような加算があります。
加算とは基本料金に加えて算定するオプションのようなものです。
ご利用者様の状態によって算定される加算と、任意で算定する加算があります。
また、加算を算定する場合にはご利用者様に十分説明し、同意を得る必要があります。

加算の名前	料金（１０割/円）	自己負担（１割 / 円）	自己負担（２割/ 円）	自己負担（３割/円）
難病等複数回訪問加算 (2回の訪問を行った場合）	4.500	450	900	1.350
難病等複数回訪問加算 (3回の訪問を行った場合)	8.000	800	1.600	2.400
24時間対応体制加算	6.400	640	1.280	1.920
緊急訪問看護加算	2.650	270	530	800
特別管理加算Ⅰ	5.000	500	1.000	1,500
特別管理加算Ⅱ	2.500	250	500	750
訪問看護情報提供療養費1	1.500	150	300	450
訪問看護情報提供療養費2	1.500	150	300	450
訪問看護情報提供療養費3	1.500	150	300	450
在宅患者緊急時等カンファレンス加算	2.000	200	400	600
長時間訪問看護加算	5.200	520	1.040	1,560
退院時共同指導加算	8.000	800	1.600	2.400
特別管理指導加算	2.000	200	350	400
退院支援指導加算	6.000	600	1.200	1.800
在宅患者連携指導加算	3.000	300	600	900
乳幼児加算	1.500	150	300	450
看護・介護職員連携強化加算	2.500	250	500	750
複数名訪問看護加算	4.500	450	900	1.350
早朝・夜間訪問看護加算	2.100	210	420	630
深夜訪問看護加算	4.200	420	840	1.260
訪問看護ターミナルケア療養費1	25.000	2.500	5.000	7.500
訪問看護ターミナルケア療養費2	10.000	1.000	2.000	3,000

加算の詳しい解説はこちらの記事に記載しています。

医療保険で使える公費

医療保険の訪問看護で、よく使われる公費を紹介します。
公費を利用することで自己負担を少なく訪問看護を利用することができます。

公費を使用して算定をする場合には、事前にステーションとして申請が必要なものもあります。
申請せずに算定すると返戻になることもありますので注意しましょう。

また、このような公費だけでなく、高額医療費の利用もできます。
７５歳以上の後期高齢者の場合には、自己負担限度額が設けられています。
７０歳〜７４歳の高齢者医療保険で訪問看護を行う場合には、高齢受給者証を使用することで自己負担限度額を設けられます。

医療保険での訪問看護を行うメリット

医療保険での訪問看護は、介護保険の支給限度額を使用しないというメリットがあります。
介護保険での訪問介護や福祉用具を利用したいけど、「単位が足りない…」という声を耳にします。
訪問看護は介護保険サービスの中でも比較的多く単位数がかかってしまうことがあり、他のサービスを導入する際に単位が不足するケースがあります。
その場合、医療保険での訪問看護を行うことで、介護保険サービスを増やすことができるので在宅介護の充実を図ることにもつながります。

また、医療保険での訪問看護は医療依存度の高いご利用者様のケースが多いです。
別表７を見ても、指定難病の中でも重症度の高い疾患ばかりですよね。
そのため、関わる看護師のスキルアップにもつながります。
訪問看護では、それまで務めてきた専門科病棟以外の疾患や医療処置に出会うことがよくあります。
未経験だった疾患や医療処置、看護ケアに触れることで経験値を高めることができます。

わたしは現在、医療保険でのご利用者様が７割近くを占める訪問看護ステーションで働いています。
医療依存度はとても高い方が多いですが、その分とても勉強になることもたくさんあります。
自身が得た知識は何にも変えられない財産です。

ぜひ医療保険での訪問看護のルールを理解し、看護師としてもスキルアップしていってくださいね！

まとめ

今回は、訪問看護ステーションを医療保険で利用する基礎知識をお伝えしました。
わたしが訪問看護の世界飛び込んだ際に、料金表の見方がすごく難しくてなかなか理解できませんでした。そして、１回あたりの看護の値段を知って、気が引き締まったことを覚えています。
今回の記事で、自分が提供する１回の看護にいくら支払われるのか、知っていただけたら嬉しいです。

これからも引き続き、ご利用者様に最大限の看護を提供できるよう、ともに成長していきましょう。
読んでいただいてありがとうございました！

最後に、わたしが訪問看護の仕組みを学ぶときに、いつも助けられている本を紹介します。
この本は訪問看護の医療保険、介護保険の基礎や算定について初心者でもわかりやすい記載がされています。
事業所やデスクに１冊置いておくと、とても便利な１冊です。

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